Mittaamisen vimma asiakaskokemuksen arvioinnissa

Cohcrane-kirjastossa ilmestyi 12.10. katsaus, jossa arvioidaan arviointimittareilla rutiininomaisesti kerätyn palautetiedon vaikuttavuutta kliinisessä päätöksenteossa, hoitoprosessissa ja asiakaskohtaisen tuloksellisuuden arvioinnissa.

Yhdysvalloissa ja Saksassa, jossa vakuutusyhtiöt korvaavat potilaiden hoidon, rutiiniarviointien käyttö alkoi yleistyä 1990-luvulla. 15D-elämänlaatumittari ja RAND-36 SF ovat esimerkkejä somaattisen hoidon puolelta. Suomen terveydenhuollossa 15D lienee eniten käytetty potilaiden terveyshyödyn arvioinnissa.

Psykoterapian alalla kehiteltiin 1990-luvun lopulla useita mittareita, joista CORE-OM (Clinical Outcomes in Routine Evaluation) on Euroopassa yleistynyt 2010-luvulla. Kuluvan vuoden kesäkuussa KELA julkaisi ohjeen, jossa se edellyttää psykoterapeuteilta CORE-arviointia hoidon alussa, jatkoa haettaessa ja hoidon lopussa. Se on psykoterapiassa kävijälle kohtuullinen vaiva, jos sitä vertaa monessa maassa yleistynyttä tapaa edellyttää arviointia jokaisen terapiakäynnin jälkeen.

Rutiininomaisesti koottavan tietomassan viehätys perustuu BigData-virtauksen lupauksella parantaa terveyspalvelujen vaikuttavuutta ja palvella johdon strategisena työvälineenä. Kun ottaa huomioon arviointimittarien massiivisen levinneisyyden, sen hyötyä koskevaa tutkimusta on maailmalla melko niukasti. Katsauksen laatijat saivat aineistoonsa vain 116 satunnaistettua vertailua, joiden yhteenlaskettu potilasmäärä oli 49 785.

Tutkimusten laatua heikensivät arviointien kato, mikä kuvastaa potilaiden motivoitumista rutiiniarvioiden tekemiseen, ja arviointivääristymä, mikä on subjektiivisten arviointien tavanomainen ilmiö tuloksellisuuden seurannassa.

Terveysperusteinen elämänlaadun standardoitujen keskiarvojen erotus oli 0.15 systemaattista potilaspalautetta käytettäessä. Potilas-lääkärisuhteen laatuun palautemenetelmät vaikuttivat 0.36 erotuksella. Sosiaalinen toimintakyky erottui palautemenettelyä soveltamattomista vertailuryhmistä 0.15 verran. Potilaiden terveystietoisuuden lisääntymiseen menetelmillä ei ollut vaikutusta.

Katsauksen laatijoiden loppupäätelmä on varauksellinen: ”On epäselvää, kuinka monet näistä menetelmistä ovat kliinisesti merkityksellisiä tai kestäviä pitkällä aikavälillä.”

Terveyshallinto ja palvelutuottajien ylin johto ovat sokaistuneet yhä hienojakoisemmiksi muuttuvien tietojärjestelmien luvatuista mahdollisuuksista Ne vievät jatkuvasti kasvavan osuuden vastaanottoon varatusta ajasta, ja häiritsevät hoitosuhdetta. Hoitotyöntekijät ja potilaat pakotetaan yhteisesti tuottamaan tietokantoihin sovitetun virtuaalipotilaan, jonka elämän tosiasiallista kulkua ja terveyttä tuo kuvatus sivuaa marginaalisesti ja sisältää virheitä, jotka kulkevat potilaan riesana hoitojärjestelmässä vuodesta toiseen.

 

Tiimimallin toimivuus potilaiden näkökulmasta

Sanomalehti Karjalainen julkaisi 2.4. mielipidekirjoituksen, johon on koottu Outokummun potilasjärjestöjen kokoamaa palautetta tiimimallin toimivuudesta. Tekstin allekirjoittajina ovat Outokummun Sydänyhdistyksen, Outokummun Reumayhdistyksen, Outokummun invalidien ja Eläkeliiton Outokummun yhdistyksen edustajat. 

Palaute vastaa omia kokemuksiani viime syksyltä. Potilaan yhteyshenkilöt ovat sairaanhoitajia, jotka välittävät potilaan kuvauksen oireistaan lääkärille, joka ankaran lääkäripulan vuoksi voi olla tavoittamattomissa parinkin päivän ajan. 

Malli luotiin nopeuttamaan pääsyä kiireettömään hoitoon. Nyt hoitokontakti kirjataan alkaneeksi ensimmäisestä puhelinyhteydenotosta, vaikka hoitoarvioon ja hoidon alkamiseen voi kulua pari viikkoa yhteydenoton jälkeen. Tällä tilastotempulla Siun sote on kiilannut THL:n tilaston kärkisijalle. On todennäköistä, että mallin synnyttämät ongelmat eivät riitä sen purkamiseen ja vaihtoehtojen etsimiseen henkilöstön ja potilaiden tuella. Kuten ao. teksti näyttää, peruskorjaus tarvitaan.

OUTOKUMMUSSA ON KOKEILTU TERVEYDENHOIDON TIIMIMALLIA.

Outokummun terveysasemalla otettiin vuonna 2020 käyttöön tiimityöskentelymalli. Tätä mallia on nyt toteutettu sen verran pitkään, että terveysaseman asiakkailla on jo siitä kokemusta. Tiimimallissa on varmasti ollut tavoitteena parantaa hoidon laatua, mutta valitettavasti jäsenemme kokevat, että asiassa on menty päinvastaiseen suuntaan.

Yhdistystemme jäsenet ovat pitkäaikaissairaita ja he kokevat, että pääsy lääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolle on vaikeutunut. Sairaanhoitajien aika menee puheluihin vastaamiseen ja lääkäreiden konsultaatioon, eikä potilas enää voi keskustella hoitajan kanssa kasvotusten.

Tarvitaan parempaa kartoitusta potilaiden perusvoinnista, ja varsinkin iäkkäillä ihmisillä pitää olla mahdollisuus päästä nykyistä helpommin sairaanhoitajan vastaanotolle. Monesti ikäihmisten on vaikea pukea vointiaan tai oireitaan sanoiksi puhelimessa, koska mukana on lähes aina jännitysmomentti.

Tiimimallissa potilaalle jää liikaa vastuuta oman sairauden kehittymisen seurannasta ja arvioinnista eikä siinä ole riittävästi pitkäaikaissairaiden seurantaa ja ennaltaehkäisevää toimintaa. Tästä seuraa sairauksien eteneminen ja erikoissairaanhoidon tarpeen lisääntyminen ja kustannusten kasvu.

Tiimimallin kokemusten perusteella on herännyt seuraavia kysymyksiä:

Kuinka viestintä omasta voinnista onnistuu ikäihmisten kohdalla puhelimen kautta ja toisen henkilön välittämänä?

Usein iäkkäillä ihmisillä on monta sairautta yhtä aikaa, voidaanko niiden yhdessä muodostama kokonaisuus tarpeeksi selvästi todeta tiimimallin menetelmillä?

Miten pitkään lääkäri voi ottaa hoitoon kantaa potilasta näkemättä?

Selvitetäänkö omahoitajaa määrättäessä mitä perussairauksia potilaalla on ja voiko omahoitajaa vaihtaa?

Eikö lääkärin työssä ole enää mitään merkitystä potilaan ulkoisella olemuksella, joka usein kertoo enemmän kuin tuhat sanaa?

Onko olemassa järjestelmää, jolla omahoitajat tarkistaisivat, onko lääkäri tietyn ajan sisällä vastannut kysymykseen, jonka hoitaja potilaan puolesta tekee? Potilailla on kokemuksia, että on kulunut monta päivää ilman, että he saavat tiedon lääkärin vastauksesta.

Asia on edennyt vasta, kun he ovat itse kysyneet, onko asia unohtunut.

Kun lääkäri soittaa potilaalle, niin potilas ei tunnista numeroa eivätkä varsinkaan iäkkäät potilaat nykyään uskalla vastata tuntemattomaan numeroon. Lääkäri voi tavoitella potilasta puhelimitse monta kertaa.

Seuraavaksi potilas soittaa omahoitajalle selvittääkseen asiaa ja taas terveydenhuollon resurssit kuormittuvat hiukan lisää.

Olisiko mahdollista jo ensimmäisen soittokerran jälkeen lähettää potilaalle tekstiviesti, että lääkäri on yrittänyt tavoittaa?

Silloin potilas uskaltaa vastata puheluun, kun lääkäri soittaa uudestaan. Tekstiviestimalleja on mahdollista tallentaa ja silloin niiden lähettäminen vie todennäköisesti vähemmän aikaa kuin se, että potilaalle soitetaan useita kertoja.

Toivomme, että saamme Siun sotelta vastauksia edellä esitettyihin asioihin.

Pelastaako tiimimalli perusterveydenhuollon?

Sanomalehti Karjalaisen Kalevalan päivän numerossa oli laaja katsaus perusterveydenhuollon tiimimallin kokemuksista Pohjois-Karjalassa. Se otettiin vuosi sitten kokeiluun Kiteellä, ja kiireettömän hoidon jonot hävisivät kuukauden kuluessa. Tuloksen rohkaisemana maakunnan terveyspalveluista vastaava SiunSote päätti implementoida mallin vähitellen kaikkiin alueen terveyskeskuksiin.

Mihin jonot hävisivät? Mallissa jokaiselle terveysasemalle yhteyttä ottavalle määrätään yhteyshenkilö, tavallisimmin sairaanhoitaja. Sen jälkeen asiakas on tämän yhteyshenkilön välityksellä yhteydessä terveysasemalle kaikissa terveyteensä liittyvissä kysymyksissä.

Mallin julki lausuttu tavoite on, että asiakkaan hoito tai sen suunnittelemiseksi tarpeelliset tutkimukset voivat alkaa välittömästi yhteydenoton jälkeen. Tästä syntyy paradoksi: asiakkaan yhteyshenkilö, joka ei ole lääkäri, joutuu tekemään diagnostista arviointia, ja sen vuoksi hänelle on varattu mahdollisuus konsultoida lääkäriä.

Karjalaisen artikkelissa kuvattiin tiimimallin toimivuutta, oikeammin sen ongelmallisuutta, lääkärien näkökulmasta. Tässä yksi esimerkki:

Ensimmäisessä terveyskeskuspaikassaan työskentelevä [XX], 28, laatii potilaalle lähetettä. Pian ajatus katkeaa, kun konsulttipuhelin soi ja hoitaja alkaa neuvoa soittajaa. Samalla hoitajan on konsultoitava soittajan asiassa lääkäriä, jolla on jo vähintään yksi työtehtävä kesken. Kohta puhelin soi uudestaan, taas uudestaan ja [XX] konsultoi. Tiimimallissa lääkärin päiväkohtaiselle työmäärälle ei ole välttämättä ylärajaa.

[XX] tietää ettei jatkuva konsultointi ole hoitajien vika. He tekevät kaikkensa ja parhaansa, mutta työ on vain ohjattu kulkemaan isossa osassa tapauksista lääkärien kautta. Lääkärin on otettava kantaa lähes kaikkeen ja lähes kaikista yhteydenottovälineistä.

Diagnostinen arviointi ei ole sairaanhoitajan työtä. Hän toimii oikein, kun hän konsultoi lääkäriä kuunnellessaan asiakkaan kuvausta terveyshuolestaan. Lääkäri joutuu nyt tekemään hoitoarviointia asiakasta tapaamatta, toisen henkilön kuvausten perusteella. Kokenut terveyskeskuslääkäri kuvaa tilannetta:

... hoitajat ovat muuttuneet puhelinhoitajiksi, jotka eivät saa päättää mistään itsenäisesti. Asia on aina varmistettava lääkäriltä.

– Lääkärien työmäärä on käynyt kestämättömäksi. Avokonttorin häly vaikeuttaa keskittymistä. Lääkäreitä siirtyy jaksamisongelmien takia muihin tehtäviin. Heitä korvaamaan tulleita kandilääkäreitä pitäisi kouluttaa, mutta ei ole enää kouluttajia.

... lääkäri ei voi enää keskittyä asioihin, joissa lääkäriä oikeasti tarvitaan.

– Kaikkien potilaiden kaikki asiat on alistettu samanarvoisiksi ja yhtä nopeasti hoidettaviksi. Isojakin ongelmia ratkotaan puhelimessa tai hoitajakonsultaation välityksellä. Potilaita ei ehdi tai pysty enää pyytämään vastaanotoille.

Tiimimalli otettiin alun perin käyttöön lyhentämään kiireettömän hoidon jonoja, jotka olivat syntyneet lääkäripulan vuoksi. Nyt vielä jäljellä olevien lääkäreiden kokemus näyttää olevan, että sekä he, että hoitajat ovat muuttuneet puhelinkonsulteiksi.

Sain syksyllä henkilökohtaisen kokemuksen tiimimallin toimivuudesta, kun jouduin hakeutumaan terveyskeskukseen borrelioositartunnan jälkioireiden vuoksi. Hoitajani, jonka olen tuntenut vuosia, pyysi anteeksi sitä, että hän ei ehdi vastata puhelimeen työmäärän lisääntymisen vuoksi. Suurin osa hänen yhteyspotilaistaan on takaisinsoittopyynnön päässä, ja voi joutua odottelemaan iltapäivään asti.

Oireestani kuultuaan hoitajani sanoi konsultoivansa lääkäriä ja soittavansa takaisin seuraavana päivänä. Hän ei soittanut, koska ei ollut saanut mahdollisuutta konsultoida, kun lääkäreillä ei ollut vapaita konsultointiaikoja.

Ensimmäinen yhteydenottoni oli 14.10. Lääkärin tutkittavaksi pääsin 29.10. Sitä ennen hän oli "hoitanut" minua konsultoimalla yhteyshenkilöäni, ja määrännyt joitakin laboratoriokokeita. Tapaamisessa lievästi turhautunut potilas kohtasi melkoisen turhautuneen lääkärin, joka totesi tiimimallin toimivan potilaiden torjuntakeinona. Onneksi tunsin myös lääkärin pitkältä ajalta, olisin muutoin säikähtänyt hänen ärtyneisyyttään.

  

 

   

Sote-lakien toimeenpano määrää perusterveydenhuollon kohtalon

 

Kansanterveyslaki oli aikanaan hyvin edistyksellinen. Se korosti sairauksien ehkäisyä, avohoidon joustavia käytäntöjä ja moniammatillista osaamista. Lain toimeenpanoa johtivat lääkintöhallituksessa virkamiehet, joiden ammattikokemus oli peräisin erikoissairaanhoidosta. Niinpä terveyskeskusten vastaanottokäytäntö hahmotettiin poliklinikkamallin mukaisesti, vaikka laki olisi sallinut toiminnallisesti joustavan ja maantieteellisesti hajautetun tavan toteuttaa sairauksien ehkäisyä ja hoitoa.

Kansanterveyslain sallima vaihtoehto olisi voinut olla aluevastuulla toimiva omatiimi, jossa perhelääkäri ja terveydenhoitaja palvelisivat 300-400 kotitaloutta. He olisivat huolehtineet sekä sairauksien ehkäisystä että hoidosta ”vauvasta vaariin”.

Kenties kansanterveyslakia edeltänyt, pahasti aliresurssoitu kunnanlääkärijärjestelmä kaipasi tilalleen jotakin modernimmaksi koettua, ja sellaiseksi tarjoutui erikoissairaanhoidon avohoitokäytäntö. Poliklinikka kietoutui toimintojen suunnittelussa keskitettyyn toimipaikkaan, ja niin terveyskeskus miellettiin rakennukseksi toiminnallisen yksikön asemesta. Tällaista tulkintaa laki ei edellyttänyt

Valitun mallin seurauksena äitiys- ja lastenneuvola, kouluterveydenhuolto ja vanhainkotien perusterveydenhuolto eriytyivät terveyskeskusten vastaanottokäytännöstä ja johtivat keinotekoisiin rajoihin yleislääkärien ja terveydenhoitajien keskinäisessä työnjaossa. Keskieurooppalaisen perhelääkärikäytännön sijaan saimme neuvolalääkärit, koululääkärit ja poliklinikkalääkärit, jotka jakoivat viikoittaisen työpanoksensa näiden erikoistuneiden yksiköiden kesken.

Uudistettu sote-lakipaketti on tulossa eduskuntakäsittelyyn joulukuussa. Lain toimeenpanon vaatima kehittämistyö on käynnistetty viime vuoden marraskuussa julkistetun ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus”-ohjelman avulla. Maakuntaliittojen ja sairaanhoitopiirien toiminnallisiin kehittämishankkeisiin myönnettiin kesäkuussa 70 miljoonan euron määräraha.

Toimeenpano näyttää jälleen sisältävän vaihtoehtoja, joista heinäkuussa käynnistyi kiinnostava keskustelu.

Helsingin Sanomien pääkirjoituksessa 2.7. todettiin, että uudistus antaisi vihdoin mahdollisuuden perhelääkärijärjestelmän toteuttamiseen: ”Yleislääkärin vastaanotto on koko terveydenhuoltojärjestelmän ydin. Jos se toimii hyvin, potilaat tulevat hoidetuiksi ja kustannusten kasvukin pysyy hallinnassa. Jatkuva hoitosuhde edistää myös sairauksien ennaltaehkäisyä. Kun lääkäri tuntee potilaansa ja mahdollisesti myös tämän perheenjäsenet, hoitosuhde paranee huomattavasti varsinkin silloin, kun hoidetaan kroonisia sairauksia.”

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylilääkäri Jukka Kärkkäinen täsmensi pääkirjoituksen näkökulmaa mielipidekirjoituksessaan (HS 10.7.): ”Terveydenhuollon ytimessä ovat yleislääketieteen erikoislääkärit tai alalle erikoistuvat lääkärit työpareinaan omahoitajat. Moniammatilliseen tiimiin kuuluvat myös sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti ja mielenterveyshoitaja. Lisäksi on huolehdittava suun terveydenhuollosta. Vakiintunut hoitosuhde parantaa hoitotuloksia erityisesti pitkäaikaissairailla ja moni­ongelmaisilla potilailla. Se myös luo hyvät edellytykset sairauksien ennaltaehkäisyyn.”

Toimintamallin tuloksellisuudesta on paljon kansainvälistä näyttöä. Myös KELA:n vuosina 1985-1993 toteuttaman omalääkärikokeilun tulokset olivat hyviä: ”Hoitoon pääsy ja hoitosuhteen jatkuvuus paranivat, potilaat olivat tyytyväisempiä palveluihinsa ja palvelujen käyttö lisääntyi varsinkin eniten hoitoa tarvitsevilla. Välittömät hoitokustannukset olivat samaa tasoa kuin muissa terveyskes­kuksissa. Kokonaiskustannukset mukaan lukien lähetteet ja sairaanhoitopäivät olivat selvästi alhaisemmat verrattuna tavallisiin terveyskeskuksiin.”

8.8. julkaistussa Helsingin Sanomien mielipidekirjoituksessa ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus” -ohjelman hankejohtajat Anu Niemi ja Anu Muuri tarjoavat perhelääkärikonseptista radikaalisti eroavan tiimimallin. Sen lähtökohtana on perusterveydenhuollon hahmottaminen palveluna: ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskuksessa ihminen saa tarvitsemansa avun yhden yhteydenoton kautta. Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin. Näin hoito tai palvelu käynnistyy nopeasti – ennen kuin pienestä asiasta kasvaa iso ja vaikea. Palvelut voivat olla henkilökohtaisia vastaanottoja sosiaali- ja terveyskeskuksessa, mutta niitä toteutetaan myös digitaalisesti. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus onkin siis enemmän kuin fyysinen rakennus. Se on virtuaalinen palveluverkosto, jossa ihminen saa tarvitsemansa avun joustavasti ja nopeasti kaikkialla Suomessa.”

Mallin terminologia on modernia palvelutuotannon yleissanastoa, joka on kehittynyt kuluttajapalvelujen markkinoinnissa viime vuosituhannen lopulla. Sen ytimenä on ajatus tasalaatuisista palveluprosesseista, jotka soveltuvat kaikkeen asiakaspalvelua sisältävään toimintaan kohteesta riippumatta. Ajatus tiivistyy kirjoituksen lauseessa: ”Yhteydenotto käynnistää palveluketjun, joka kuljettaa avuntarvitsijan oikeaa reittiä eteenpäin.” Kuluttajapalvelujen markkinoinnin logiikkaa noudattaen avuntarvitsijat pyritään segmentoimaan palvelutarpeen mukaan.

”Palveluketju” viittaa työnjaoltaan eriytyneisiin moduuleihin, joihin ihminen yhteydenottonsa jälkeen sijoitetaan. Jatkuvuutta ylläpitävän yhteistoiminnan sijaan tietojärjestelmä huolehtii ketjussa toisiaan seuraavien moduulien koordinaatiosta. ”Oikea reitti” voidaan ideaalitapauksessa määritellä algoritmina, jonka potilaan diagnoosi tai asiakkaan huoliluokitus käynnistää.

Tämä palvelukonsepti on kunnianhimoinen. Yleislääkärin, terveydenhoitajan ja sosiaalityöntekijän omatiimi, jota tarpeen mukaan täydennetään suuhygienistillä ja psykologilla tai psykiatrisella sairaanhoitajalla, vaikuttaa sen rinnalla kovin vaatimattomalta ja vanhanaikaiselta.

Sosiaalisen hyvinvoinnin ja hyvien elämäntapojen ylläpitäminen, sairauksien ehkäisy ja hoitaminen edellyttävät kuitenkin siihen osallisten toimijoiden, siis alueella asuvan väestön ja heidän hyvinvoinnistaan huolehtivien ammattilaisten pitkäjänteistä yhteistoimintaa. ”Virtuaalinen palveluverkosto” ei vastaa tähän haasteeseen. Se ei tule korjaamaan perusterveydenhuollon nykyisiä ongelmia.

 

Terveyspalvelut markkinalähtöisiksi tuomioistuimen päätöksellä?

Hallituksen kieltäytyminen notifioimasta EU:n komissiolle sote-lainsäädäntöesitystään alkaa vaikuttaa tarkoitukselliselta menettelyltä, joka muuttaa maamme terveydenhuoltojärjestelmän markkinavetoiseksi demokraattisen päätöksenteon ulottumattomissa.

Eduskunnassa käydyissä julkisissa keskusteluissa hallituksen edustajat käyttävät lisääntyvästi markkinasanastoa puolustaessaan valinnanvapauslakia. Tavoite saattaa terveydenhuolto markkinalähtöiseksi on melko suoraan ilmaistu myös hallituksen esityksen perusteluissa (HE 16/2018): ”Pyrkimyksenä on luoda dynaaminen toimintaympäristö, joka kannustaa eri toimijoita innovatiivisuuteen ja palvelujen jatkuvaan kehittämiseen maakunnan asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin tukemiseksi. Asiakkaan valinnanvapauden laajentaminen, tuottajaverkon moninaisuus ja kilpailullisten elementtien hyödyntäminen sosiaali- ja terveyspalveluissa, ovat keskeisiä keinoja valinnanvapausuudistuksen päätavoitteiden toteuttamiseksi.”

Aiemman valinnanvapausesityksen pakkoyhtiöittäminen peruttiin perustuslaillisista syistä, mutta hallitus ei ole luopunut bisnesvetoisen palvelujärjestelmän ideastaan. Perusteluissa todetaan, että ”suoran valinnan palveluja tuottaisivat maakunnan liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskukset ja suunhoidon yksiköt sekä yksityiset palveluntuottajat. Maakunta voisi myös perustaa yhtiön tuottamaan suoran valinnan palveluja.”

Maakuntien liikelaitokset ovat hallituksen näennäinen myönnytys, sillä lakiesitys sallii perustelun mukaan myös yhtiömuotoisen ratkaisun. Kieltäytyminen notifioimisesta on nyt oivallinen keino, jolla poliittisen pakkoyhtiöittämisen asemesta pakko saadaan toteutumaan oikeusmenettelyllä. Maakunnan liikelaitoksilla ei ole yksityisten tuottajien liiketoimintariskiä. On jokseenkin varmaa, että lain voimaantulon jälkeen joku yksityinen palvelutuottaja tekee piilotettua valtiontukea koskevan valituksen suomalaisessa oikeusistuimessa tai kantelun EU-komissiolle. Silloin Suomi joutuu yhtiöittämään maakuntien sotekeskukset EU:n määräyksellä.

Vuonna 2007 EU:n komissio päätti, että Tieliikelaitos Destian verovapaus ja konkurssisuoja olivat kiellettyä valtiontukea (komission päätös (2008/765/EY), minkä seurauksena Destiasta tuli osakeyhtiö. Vuonna 2014 valtio myi koko osakekannan sijoitusyhtiö Ahlström Capitalille. Yhtiö kuvaa sijoittamisen filosofiaansa verkkosivuillaan: ”Omistajana Ahlström Capital takaa, että omistamiamme portfolioyhtiöitä kehitetään kestävästi hyvällä johdolla ja hyvää hallintotapaa noudattaen. Kasvatamme omistamiemme yritysten arvoa osallistumalla niiden kehittämiseen aktiivisen hallitustyöskentelyn ja strategiatyön kautta ja myös fuusioiden ja yritysostojen avulla.”

Destian kehitys valtiollisesta infrastruktuurin ylläpitäjästä omistajilleen arvoa kasvattavaksi liiketoiminnaksi on tiennäyttäjä nyt käsittelyssä olevissa sotelaeissa. Ihmettelen, jos eduskunta uskaltaa ottaa tällaisen riskin.

Hedelmällisyyden aromi

Helsingin Sanomien tiedeuutisissa 13.9. kerrottiin Bernin yliopiston tutkimuksesta, jossa 57 miestä arvioi 28 naisen tuoksua haistelemalla tyynyä, jota naiset olivat pitäneet yön yli kainalossa nukkuessaan. Naisten syljestä mitattiin näytteenottohetkellä estrogeenin, keltarauhashormonin, testosteronin ja kortisolin taso. Tutkimuksen päätulos oli, että estrogeenin ja keltarauhashormonin suhde ennusti miesten tekemiä tuoksun miellyttävyysarviointeja. Naiset, joiden estrogeenitaso oli korkea ja keltarauhashormonin taso matalaa, jättivät tyynyynsä miellyttävimmät tuoksut. Testosteronilla ja kortisolilla ei ollut merkitystä.

Hajulla on eläinten lisääntymiskäyttäytymisessä olennainen merkitys. Kumppanin löytäminen välittyy hajujälkien avulla. Bernin tutkimus tuo mieleeni vuonna 2011 julkaistun kokeen, jossa vihersisiliskouroksille syötettiin E-vitamiinipitoista ravintoa. Urosten reisissä olevien hajurauhasten eritteessä oli runsaasti tätä vitamiinia. Koska E-vitamiinilla on liskojen aineenvaihdunnassa keskeinen rooli, sen päätyminen hajueritteeseen viittaa uroksen hyväkuntoisuuteen. Kokeessa ilmeni, että naaraat suosivat paikkoja, joita vitamiinilisää saaneet urokset olivat merkinneet hajueritteellään. Naarat suosivat myös urosten parivertailussa jälkiä, jotka sisälsivät enemmän E-vitamiinia.

Berniläisten tutkijoiden havainnot ovat kiinnostavia siinä mielessä, että ne kertovat ihmisen pystyvän sopivissa olosuhteissa orientoitumaan eläimille ominaisen merkkijärjestelmän avulla. Olen kutsunut sitä ensimmäiseksi merkkijärjestelmäksi. Eläinkunnasta ihminen kuitenkin eroaa siinä, että hänen suuntautumistaan hallitsee toinen merkkijärjestelmä. Siihen kuuluvat puhutun kielen ohella kaikki ihmisen sosiaalisessa kanssakäymisessä ja tutkivassa toiminnassa synnytetyt merkkimuodot.

Jotta ensimmäisen merkkijärjestelmän osuus voisi tulla näkyväksi, tutkimuksissa on kokeellisesti poistettava kaikki toisen järjestelmän vihjeet. Näin meneteltiin Bernin tutkimuksessa, ja se on yleinen perusasetelma evoluutiopsykologisissa kokeissa. Evoluutiopsykologit tekevät kuitenkin päätelmiä, jotka yliarvioivat ensimmäisten merkkien orientoivan roolin ihmisen toiminnassa. Emme etsi kumppania tyynykokeen avulla, vaan käyttämällä internetin deittipalveluja.

Ihmisen hajuaistilla on ensimmäisen merkkijärjestelmän välittäjänä toki mitä tärkein tehtävä. Hajut saattavat meidät karttamaan pilaantuneita elintarvikkeita, välttämään vahingollista sisäilmaa tai liikenteen pakokaasuja. Tuoksuherkille, joita lienee 10-30 % väestöstä, pienetkin aromien pitoisuudet ovat vaaran merkkejä.

Ihmiselle ominaiseen tapaan ensimmäiset merkit saavat kuitenkin viiteverkostonsa osaksi myös toisen merkkijärjestelmän aineksia. Tuoksuilla voidaan kommunikoida, rakentaa minäkuvaa, kertoa elämänarvoista tai -tavoista ja määritellä kuuluvuutta johonkin ryhmään. Kosmetiikkateollisuuden tuottoisuus ja tavaratalojen sisääntulokerrosten parfyymiosastot kuvaavat tuoksujen merkitystä ihmisten kanssakäymisessä ja identiteetin rakentamisessa. Matka liskojen ja kiimaisten hirvien hajujäljistä ihmiselle ominaisiin tapoihin käyttää tuoksuja on kovin pitkä.

Ääriesimerkki medikalisaatiosta

Nuori karkotuspäätöksen saanut mies teki 28.1. itsemurhan Joutsenon vastaanottokeskuksessa. Helsingin Sanomien uutisoinnissa 30.1. vastaanottokeskuksen johdon edustajat kuvaavat asukkaiden lisääntyviä mielenterveyden ongelmia mahdottomassa elämäntilanteessa.

”Yleisellä tasolla voin sanoa, että olivat turvapaikanhakijat säilössä tai ei, masennus on yleistä”, Kähkönen sanoo. Jäppisen mukaan monelle säilössä olevalle on määrätty mielialalääkkeitä.

”Kokemus säilöönotettuna olemisesta ja käännyttämisen odottamisesta on monelle ahdistava yhdistelmä. Emme voi vaikuttaa kokonaistilanteeseen tai siihen, kuinka kauan ihmiset joutuvat täällä odottamaan, mutta pyrimme kaikilla tavoin tekemään täällä olon siedettäväksi. Työntekijät tarjoavat keskusteluapua, ja asiakkaat pääsevät myös psykiatrille, jos he haluavat.”

Johdon kuvaus asukkaiden epätoivoisesta tilanteesta on karu. Mielialalääkityksen määrääminen helpottamaan oloa panee miettimään, kuinka kauas lääketieteellinen ymmärrys voi etääntyä ihmisen välittömän elämäntilanteen merkityksen tunnistamisesta. Vai lieneekö kyse ammattilaisen yritystä hallita omaa avuttomuuttaan ainoalla välineellä, joka hänellä on käytössään?